Urologen van UMC Groningen profiteren van hybride OK op maat.

Redactie HealthMatters|2019-01-18

Minimaal-invasief opereren heeft met de komst van hybride operatiekamers een enorme boost gekregen. Maar wat als een standaard-hybride OK niet is toegesneden op de eisen van een specifieke discipline? De urologen in het UMC Groningen ontwikkelden met Siemens Healthineers een faciliteit op maat – en kunnen daarmee als eerste nieuwe vormen van beeldgeleide procedures op klinische meerwaarde gaan onderzoeken.

Ook in de urologie is de trend van ‘snijdend’ opereren naar minimaal-invasieve procedures al jaren gaande. “We zetten sterk in op orgaansparende behandelingen”, zegt uroloog Stijn Roemeling van het UMCG. Als voorbeeld noemt hij het middels flexibele scope en laser lokaal ableren van kwaadaardig weefsel in het nierbekken of de urineleider. Daarmee kan in een aantal gevallen worden voorkomen dat de hele nier en urineleider moeten worden weggenomen, met het bijbehorende verlies van de nierfunctie.

De behandeling van nierstenen – Roemelings specifieke interessegebied – gebeurt zelfs al sinds de jaren ’80 zonder enige vorm van snijden, met dank aan vergruizingstherapie en minimaal-invasieve operatietechnieken. Inmiddels is het vergruizen van nierstenen zo ingeburgerd dat het UMCG patiënten hiervoor doorverwijst naar andere ziekenhuizen in de regio. “Wij focussen ons op complexere gevallen. Maar ook dan kunnen we nierstenen tegenwoordig vrijwel altijd percutaan verwijderen, via de flank, of met een ureterorenoscopie via de plasbuis.”

De ontwikkeling van minimaal-invasieve ingrepen heeft de kwaliteit van zorg al naar een hoger plan getild, maar volgens Roemeling is het nu tijd voor een volgende stap. En hybride OK’s maken dat mogelijk. “Door bijvoorbeeld tijdens en vlak na een procedure met een mobiele C-boog 3D-opnamen te maken, kun je bij niersteenverwijdering veel nauwkeuriger controleren of daadwerkelijk alles is weggehaald. Zo nodig kunnen we dan in dezelfde sessie aanvullende maatregelen nemen om alsnog een steenvrij resultaat te bereiken.

De fluoroscopische beelden die op de reguliere systemen worden gebruikt, geven op dat punt namelijk niet altijd voldoende duidelijkheid. “Ook als de chirurg middels doorlichting en endoscopie denkt een steenvrij resultaat bereikt te hebben, blijkt bij de controle na vier weken dat er in 30% van de gevallen resten zijn achtergebleven.” Dat kan betekenen dat er opnieuw geopereerd moet worden. Of in elk geval dat de kans op en de snelheid van recidive steenvorming een stuk groter wordt. Op achtergebleven deeltjes – hoe klein ook – kunnen immers weer nieuwe stoffen neerslaan. “Als je echt alles weg hebt gehaald, is de kans veel groter dat mensen op termijn langer steenvrij blijven. Dat is voor de patiënt zelf veel beter, maar ook puur gezondheidseconomisch bezien is dat winst.”

De vervolgvraag is hoe en waar je die extra beeldvormende mogelijkheden realiseert. Urologische procedures verplaatsen naar de hybride OK’s in het UMCG lag niet voor de hand, al was het maar omdat de urologen speciaal voor hun endo-urologische ingrepen een eigen operatiezone hebben die volledig op hun behoeften is toegesneden. Daarnaast is de capaciteit van hybride OK’s beperkt, en zouden de urologen voor slots moeten concurreren met disciplines waarin de meerwaarde van beeldgeleide procedures al veel beter gedocumenteerd is. “In de urologie staan we op dat punt nog aan het begin. De potentiële voordelen zijn legio, maar het uiteindelijke klinische effect moet nog wetenschappelijk onderbouwd worden.”

Juist in dat proces wil het UMCG een pioniersrol vervullen. “We hebben in het UMCG bewust de keuze gemaakt voor hoogcomplexe zorg”, zegt afdelingshoofd en hoogleraar Igle Jan de Jong. “Het is belangrijk dat we kunnen innoveren, en dat vraagt om een toekomstbestendige faciliteit.” Toen de operatiezone van de urologen aan een grootschalige verbouwing toe was, was dat dan ook hét uitgangspunt. Naast een nieuw urologisch doorlichtsysteem zou er ook een volwaardige OK met meer geavanceerde beeldvormende en interventionele faciliteiten moeten komen. Alleen: het systeem dat de Groningse urologen voor ogen stond, bestond nog niet. Dus zijn we met Siemens Healthineers een custom-built solution gaan ontwikkelen.” Roemeling: “We hebben verschillende systemen die elk voor een andere toepassing zijn ontwikkeld bij elkaar gebracht. En uitgewerkt wat ervoor nodig is om ze in de praktijk te laten samenwerken.”

De specifieke behoeften van urologen zitten in allerlei pragmatische, soms bedrieglijk eenvoudig lijkende details. “Onze patiënten liggen bijvoorbeeld relatief vaak op de rug, met de benen omhoog, in beensteunen.” En die beenhouders, legt Roemeling uit, vormen gelijk een probleem.”

Urologen kunnen na een ingreep de benen uit de steunen halen, deze wegklappen, 3D-beelden maken en zo nodig de beensteunen weer terugklappen als blijkt dat de ingreep nog moet worden voortgezet.
Urologen kunnen na een ingreep de benen uit de steunen halen, deze wegklappen, 3D-beelden maken en zo nodig de beensteunen weer terugklappen als blijkt dat de ingreep nog moet worden voortgezet.

Voor de doorlichting van de patiënt worden op een hybride OK namelijk operatietafels van stralingsdoorlatend carbon gebruikt. Aan dat materiaal kun je echter geen beenhouders vastmaken. Er is een railsysteem nodig aan de zijkant van de tafel, dat de beeldvorming vervolgens in de weg zit.

Juist van de nieren kun je dan geen goede 3D-beelden maken.” Om dit probleem te omzeilen, integreerde Siemens Healthineers in het systeem een specifiek tafelblad, met wegklapbare rails ten behoeve van de beensteunen, door Siemens Healthineers geïntegreerd in het interventiesysteem. Zo kunnen urologen na een ingreep de benen uit de steunen halen, deze wegklappen, 3D-beelden maken en zo nodig de beensteunen weer terugklappen als blijkt dat de ingreep nog moet worden voortgezet.

Bij het zoeken van een geschikte tafel voor deze oplossing kwamen ook weer andere vragen voorbij. Roemeling: “Het is cruciaal dat de tafel met het specifieke urologische tafelblad en het beeldvormende systeem elkaar kunnen ‘lezen’, zodat je exact weet dat waar je naar kijkt ook precies de plek is waar je met de ingreep bezig bent.” De nieuwe configuratie inclusief het nieuwe tafelblad moest dan ook als compleet systeem afgesteld, getest en CE-gecertificeerd worden. Waarbij de ontwikkelaars tegen onverwachte dingen aanliepen. “Het systeem is bijvoorbeeld uitgerust met mooie functies om de stralingslast te minimaliseren. Daarvoor moet het doelgebied dan wel midden in beeld liggen.” Omdat urologen veel met de nieren bezig zijn, moest het specifieke urologische tafelblad dus van links naar rechts kunnen verschuiven om ervoor te zorgen dat het operatiegebied in die ‘sweet spot’ ligt. “En dat bleek op een gegeven moment niet te kunnen. Althans, niet in de standaardconfiguratie. Siemens Healthineers heeft uiteindelijk diep in de besturingssoftware die mogelijkheid vrij kunnen geven.”

Het resultaat van alle inspanningen is volgens Roemeling een unieke faciliteit. “Bij mijn weten zijn er nergens urologen die in eigen beheer een hybride OK op maat hebben, volledig afgestemd op de procedures in ons vakgebied. En in de praktijk merk ik nu al dat het winst oplevert. Je kunt nog zo tevreden zijn over een ingreep, het komt regelmatig voor dat ik bij de controle cone beam-CT toch nog enkele steentjes zie liggen. Ik zie met dit systeem zélf op het scherm exact waar ze liggen en ik kan ze in één moeite door weghalen. Precies zoals de bedoeling was.”

En dat is nog maar één toepassing, benadrukt hij. “Het systeem bewijst ook zijn waarde bij andere procedures. We behandelen bijvoorbeeld regelmatig patiënten met een afwijkende anatomie, vaak aangeboren afwijkingen van de urinewegen. Bij echogeleide puncties kan ik nu met een 3D-run controleren of de naald inderdaad op exact de juiste plek zit. Dat luistert namelijk heel nauw. Het minimaliseert het risico dat je per ongeluk de darm, lever of long doorboort, met alle nare complicaties van dien.” Op termijn ziet Roemeling nog veel meer mogelijkheden. “We willen deze faciliteit ook gaan inzetten voor beeldgeleide behandeling van tumoren middels ablatie.” Verder vooruitkijkend verwacht hij dat de komende jaren technologische innovaties beschikbaar komen, zoals augmented reality, waarbij camerabeelden van een endoscoop gecombineerd worden met röntgen- of echobeeld. “Het is nog toekomstmuziek, maar met dit systeem kunnen we qua ontwikkeling van nieuwe toepassingen járen vooruit.”

Voor nu is de belangrijkste vraag: wat betekent deze innovatie, ook op lange termijn, voor de patiënt en voor de kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg? “Natuurlijk betekent een faciliteit als deze een forse investering. Maar betaalbare zorg betekent niet dat je goedkope dingen doet. Het gaat erom dat je het juiste doet op het juiste moment. Eén keer goed ingrijpen is voor iedereen beter dan dat we bij iemand elk jaar de helft van de stenen weghalen. Met andere woorden: een ingreep mag relatief kostbaar zijn, zolang het afgezet tegen het totale zorgtraject maar kosteneffectief is. En juist dat kunnen we nu voor het eerst goed onderzoeken. Hopelijk kunnen we daarmee de juiste wetenschappelijke onderbouwing leveren om urologen in den lande aansprak te kunnen laten maken op tijdslots op hun hybride OK’s.”